ALTERACIONES EN LA ERUPCION DENTARIA

Probablemente la enfermedad más frecuente en la especialidad es la determinada por la imposibilidad de algunos dientes de hacer erupción en la cavidad oral y se quedan en el interior de la mandíbula o de los maxilares.

La erupción dentaria es un proceso fisiológico que puede ser alterado por múltiples causas congénitas o ambientales. Incluye todos los movimientos que sufre el diente durante su formación y su vida activa.

La odontogénesis, proceso de crecimiento y maduración de los dientes en el seno de las arcadas dentarias, se engloba en el complejo crecimiento craneofacial.

Simultáneamente a la odontogénesis, se desplazan los gérmenes en las arcadas, emergiendo en la cavidad bucal y estableciéndose su funcionalidad.

En la erupción dentaria se diferencian las fases: preeruptiva, eruptiva prefuncional y eruptiva funcional.

La emergencia dentaria es el momento en que el diente se hace visible en la cavidad oral y se incluye en la fase eruptiva prefuncional.
El desarrollo dentario, la erupción y la emergencia se ajustan a unos patrones similares en todos los dientes pero ocurren a ritmo y con cronología diferente en cada uno de ellos.
Al final de la fase eruptiva prefuncional los dientes contactan con sus antagonistas estableciéndose la oclusión.

Las normas de oclusión de la dentición temporal son diferentes a las de la adulta para poder interactuar con el crecimiento craneofacial.

Todo este proceso puede tener múltiples alteraciones que se describen, exponiendo las causas y la afectación que provoca.
Fases de la erupción dentaria: 

La erupción dentaria es un proceso complejo en el que el diente se desplaza en relación con el resto de las estructuras craneofaciales.

En la erupción dentaria se diferencian tres fases:

- Fase preeruptiva: dura hasta que se completa la formación de la corona.

Hay movimientos mesiodistales y verticales del germen en desarrollo en el seno de los maxilares que se están formando; sin embargo, durante esta fase no hay desplazamiento diferencial en relación con el borde del maxilar o la mandíbula.

- Fase eruptiva prefuncional: comienza con el inicio de la formación de la raíz y termina cuando el diente se pone en contacto con el diente antagonista.

Hay desplazamiento vertical intenso y más rápido que el crecimiento óseo en ese sentido, lo que permite que el diente se desplace hacia la mucosa. El momento en que rompe la mucosa y aparece visible en la boca es la emergencia dentaria. Tras la emergencia dentaria el diente continúa su proceso eruptivo.

- Fase eruptiva funcional: comienza en el momento en que contacta con el diente antagonista y comienza a realizar la función masticatoria.

La duración de esta fase es la de toda la vida del diente, ya que la funcionalidad masticatoria produce una abrasión en las caras oclusales y puntos de contacto entre los dientes. Este desgaste es compensado por movimientos verticales y mesiales.

Todavía se desconocen las causas más íntimas por las que un diente hace erupción. Se han propuesto múltiples teorías, las más conocidas son:

- Crecimiento de la raíz. La raíz al crecer presiona en el fondo del alveolo y el diente erupciona.
Esta teoría se desecha por las evidencias clínicas de que los dientes sin raíces también erupcionan y que dientes con la raíz formada no hacen emergencia.

- Ligamento en hamaca, que pasaría de un lado a otro del alveolo por debajo del ápice de la raíz empujando el diente hacia la cavidad bucal.
Este ligamento se ha demostrado que es una membrana sin conexiones óseas por lo que no puede ejercer el efecto que se le suponía.

- Proliferación celular apical que crearía una fuerza eruptiva. Se ha investigado inhibiendo el desarrollo celular en esta zona sin cambios sobre el proceso eruptivo.
Alteraciones en la cronología de la dentición temporal
Emergencia dentaria:

Se denomina así cuando algún diente emerge antes del final del tercer mes. Se diferencia:

- Dientes natales: cuando ya han hecho emergencia en el momento del nacimiento.

- Dientes neonatales: los que emergen en los tres primeros meses. Aunque el escaso desarrollo radicular hace que tengan una movilidad acusada, no suelen exfoliarse y progresivamente van desarrollando la raíz.
Los dientes natales y neonatales no son un impedimento serio para la lactancia natural.
Emergencia retrasada Se considera así cuando ningún diente ha hecho emergencia al finalizar el mes
Debe estudiarse y descartarse un proceso general que altere el crecimiento.

Entre los más frecuentes se encuentran las deficiencias nutricionales, síndromes de malabsorción, alteraciones endocrinológicas o procesos infecciosos importantes.
Estos cuadros sistémicos suelen dar patología más florida que el retraso eruptivo, por lo que suelen estar diagnosticados.

Lo más frecuente es que el retraso obedezca a patrones familiares o a causas idiopáticas.
Salvo una correcta alimentación y tratamiento de los cuadros sistémicos, no tiene prevención ni tratamiento.

Alteraciones en la cronología de la dentición permanente
Emergencia prematura: Se denomina emergencia prematura de los dientes permanentes, cuando los dientes emergen antes de su promedio cronológico o cuando lo hacen antes de que se haya formado la mitad de la raíz.
Tiene efectos diferentes cuando la erupción temprana afecta a un diente localizado o de forma general a toda la arcada.

- General: afecta a la totalidad de los dientes permanentes.
. Alteraciones endocrinológicas que cursan con aumento de la secreción hormonal, como el hipertiroidismo, aumento de la hormona del crecimiento, etc.

.Patrón familiar que refieren en la anamnesis.
. Idiopática. Es frecuente que los padres refieran que también los dientes temporales emergieron tempranamente.
Los estudios no son concluyentes en esta correlación.

- Local: afecta a uno o unos pocos dientes. Las causas son variadas encontrándose entre ellas:
. Pérdida prematura del diente temporal por caries o traumatismo. Es la causa más frecuente y el diente que erupciona puede hacerlo rotado o mal posicionado.

 La prevención comprende las técnicas preventivas y restauradoras de la práctica odontopediátrica unido a unos buenos hábitos dietéticos e higiénicos.

. Aumento local de la vascularización. Por ejemplo, angiomas.
. Idiopática. Es frecuente no encontrar una causa concreta y que se denomine idiopática.

Emergencia retrasada:

Es la situación contraria a la prematura.
Bien el promedio cronológico ha sido ampliamente rebasado o bien el desarrollo radicular es suficiente pero no hace emergencia.

-General: afecta a todos o la mayoría de los dientes.
. Alteraciones endocrinológicas que cursan con déficit hormonal. Se presenta en el hipotiroidismo congénito, hipopituitarismo, hipoparatiroidimo, etc.

. Alteraciones cromosómicas y síndromes. Son muy numerosas las alteraciones de este tipo que asocian retraso en la erupción y/o la emergencia. Por su frecuencia se puede citar:
.Síndrome de Down o trisomía 21.
. Disostosis cleidocraneal
. Acondroplasia.
. Displasia ectodérmica.
. Síndrome de Gardner.
. Hipovitaminosis D
. Patrones familiares
. Idiopática

El retraso en todo el proceso eruptivo y desarrollo dentario o en la emergencia hace necesaria una especial atención a las causas genéticas o sistémicas, para descartarlas o establecer un tratamiento si lo tiene.

- Local: Uno o unos pocos dientes se desvian del patrón promedio de emergencia.

Es una situación muy frecuente.

La secuencia de emergencia es fundamental para el desarrollo de la oclusión. Con frecuencia la erupción retrasada de un diente da lugar a una maloclusión, por lo que ante una sospecha hay que realizar las tomas radiográficas adecuadas para determinar la causa. Las causas más frecuentes son:

. Pérdida prematura del diente temporal. Como se ha mencionado, es frecuente que esto ocurra por caries o traumatismo.

Si la pérdida es muy temprana, cuando el diente está muy poco formado y en momentos muy tempranos del proceso eruptivo, el hueso y la mucosa “cicatrizan” tras la pérdida del diente temporal y el definitivo puede erupcionar más tardíamente.

Al hablar de los dientes temporales se mencionó la prevención de este problema.

. Anquilosis alveolodentaria del diente temporal: En la anquilosis se produce una fusión, total o parcial, del cemento dentario con el hueso alveolar, con desaparición del ligamento periodontal.

Es una patología relativamente frecuente y de causa desconocida. Clínicamente se manifiesta por una infraoclusión en la zona afectada causada por un déficit de crecimiento de la apófisis alveolar de ese diente.

El diente no alcanza el nivel oclusal de los vecinos y éstos y los antagonistas pueden desplazarse sobre los anquilosados.

Puede alterar el proceso de recambio de ese molar aunque esto no siempre ocurre.
La prevención no existe, salvo el control cuidadoso del recambio dentario.
El tratamiento se plantea valorando las alteraciones que produce en la oclusión y en el recambio dentario.

Generalmente se plantea una de esta opciones:

. Vigilancia periódica clínica y radiográfica.
. Reconstrucción de la altura coronaria y vigilancia del recambio.
. Extracción del diente anquilosado y mantenimiento del espacio.
. Dientes supernumerarios: Las alteraciones del número de dientes por defecto o por exceso ocurren en un 5-7% de la población. Así pues, son una causa importante de la que debe sospecharse cuando hay una alteración de la secuencia. Los supernumerarios son más frecuentes en la zona incisal superior pudiendo ser única, múltiple, conoides etc.

La prevención no es posible, ya que corresponde a una alteración de la lámina dental, pero sí es fundamental su diagnóstico temprano con confirmación radiológica.

El tratamiento es la extracción del supernumerario, buscando el momento oportuno para que la cirugía no suponga un riesgo para los dientes no supernumerarios, pero sin demorarla porque produciría alteraciones de la erupción y maloclusión.
. Formaciones tardías del germen que alterarán localmente el recambio demorando la exfoliación del temporal y emergencia del permanente.

. Erupciones ectópicas, malposiciones y trasposiciones del germen.
Aunque no son exactamente el mismo cuadro, pueden definirse como una alteración, en mayor o menor grado, de la posición del germen dentario en el hueso maxilar.

El diagnóstico debe hacerse lo antes posible para instaurar un tratamiento que “reordene” los dientes en su lugar.

El tratamiento consistió en la extracción de los temporales de esa zona y tratamiento ortodóncico.
Las erupciones ectópicas y malposiciones son frecuentes tras una historia de traumatismo dentario del diente temporal.

Estas lesiones requieren un seguimiento próximo y continuado hasta la emergencia del diente permanente, ya que pueden provocar un desplazamiento del germen permanente y/o una alteración de la morfología del mismo teniendo como consecuencia una alteración de la erupción dentaria y el desarrollo de una maloclusión.

. Patología tumoral. Lo más frecuente es que se trate de odontomas que deben ser extirpados quirúrgicamente.

. Alteraciones del espacio y de la relación tamaño óseo-tamaño dentario. Ésta es una causa frecuentísima, que cursa con alteración de la erupción, porque la desproporción hueso-diente dificulta el proceso.

Generalmente el tamaño de hueso es pequeño para el tamaño dentario, pero puede ocurrir que con espacio óseo excesivo los dientes pierdan la referencia eruptiva que les proporcionan los dientes adyacentes y adquieran una vía aberrante.

. La caries traumatismos de la dentición temporal en los que se pierde prematuramente una parte o la totalidad del diente son otra causa frecuente de la alteración del espacio y de problemas en la erupción.

. Malformaciones dentarias de origen congénito o ambiental.
Las alteraciones graves de la estructura dentaria como la amelogénesis imperfecta, raíces de formas aberrantes, dilaceraciones, etc. cursan frecuentemente con retraso en la erupción.

No se puede hablar de una prevención específica y el tratamiento consiste en el control y guía de la emergencia.