LA EPILEPSIA Y SUS IMPLICACIONES SOBRE LAS ENCIAS

¿Qué es la epilepsia? Es un trastorno paroxístico del sistema nervioso, caracterizado por movimientos involuntarios, trastornos psíquicos y sensoriales o de la conciencia, y alteraciones del sistema nervioso autónomo.

Las crisis son recurrentes, espontáneas, transitorias y clínicamente detectables para el paciente o un observador. Pueden comenzar a cualquier edad, frecuentemente se inicia durante la niñez y la adolescencia, en todos los grupos humanos sin distinción de edad, sexo, raza ni condición económica.

¿COMO SE CLASIFICA LA EPILEPSIA?

Se clasifica en: Epilepsia parcial, Epilepsia generalizada y Epilepsia no específica.
¿Qué es la epilepsia o crisis parciales?

Indican la presencia de trastornos cerebrales focales por causas limitadas o progresivas.
Se llaman simples cuando se conserva la conciencia y hay una descarga convulsiva localizada en un solo hemisferio.

Los signos motores están relacionados con movimientos tónicos o clónicos de una parte del cuerpo.
Con frecuencia se producen movimientos incoordinados de diferentes segmentos corporales; por ejemplo girar la cabeza sin modificar la postura.

Las manifestaciones sensitivas pueden ser parestesias, vértigos, afecciones visuales y auditivas.

Los síntomas autonómicos son nauseas, malestar epigástrico, vómitos, sudación, etc.
Las manifestaciones psíquicas son temor, irritabilidad, depresión, despersonación, etc.
¿Qué es la epilepsia o crisis generalizada?

Consisten en episodios breves de inconsciencia. Las crisis de ausencia (pequeño mal) duran menos de 30 segundos. No hay caídas, aura ni convulsiones.

La perdida momentánea de la conciencia “sorprende” al enfermo mientras realiza alguna actividad; por ejemplo, deja de hablar durante una conversación, no prosigue ejecutando música si esta tocando algún instrumento; si esta jugando, se le cae el juguete y orina (niños).

Las ausencias de pequeño mal son frecuentes en la infancia entre 5 y 12 años, puede disminuir o desaparecer en la adolescencia y responden al tratamiento.
Algunos casos evolucionan a crisis tonicoclónicas convulsivas (gran mal).

Las crisis mioclónicas consisten en movimientos musculares bilaterales, sincrónicos, rápidos y recurrentes de la cara, tronco y extremidades. No se acompaña con ausencia. En general las crisis sobrevienen cuando el paciente se despierta o antes de dormirse.

Las crisis atónicas se dan casi exclusivamente en los niños. Hay pérdida súbita del tono muscular en segmentos corporales determinados (por ejemplo la cabeza) o en todo el cuerpo; en este caso hay caída con posibilidad de lesiones, como perdida de dientes, traumatismos craneomandibular, fracturas, etc. En general no ceden con el tratamiento.

Las crisis tonicoclónicas (gran mal) constituyen la forma más frecuente y severa que el odontólogo puede ver en su consultorio. La edad de comienzo se ubica, en el 70 % de los casos, entre los 10 y los 20 años.

La mayoría de los pacientes presentan ataque parcial de causa desconocida (epilepsia idiopática).
Otros poseen ataque parcial sintomático.
Manifestaciones clínicas de la epilepsia: Existen varias formas de presentación de las crisis epilépticas. Las crisis generalizadas pueden manifestarse con pérdida brusca de conocimiento con caída al suelo, contractura de los músculos de las extremidades y de la cara seguidas de sacudidas rítmicas.

La forma más típica, conocida también como gran mal es con movimientos de las 4 extremidades tipo sacudidas, se pierde la conciencia y el control de los esfínteres, dura segundos o algunos minutos, cuando persiste se llama estado epiléptico.

 Los síntomas de una crisis pueden ser muy variados y repetimos, no siempre se altera el estado de alerta del paciente.

Las manifestaciones clínicas más importantes son:

Aura: Síntomas premonitorios como temblor de una extremidad, sudación, mal humor, anorexia, poliuria, alteraciones olfatorias y auditivas, etc.

Grito: El ataque convulsivo comienza con un grito (por extensión de los músculos espiradores y de la glotis). Ausencia o inconsciencia. Caída al suelo.

Rigidez generalizada en extensión seguida al cabo de varios segundos, por movimientos y golpes incoordinados de las extremidades y la cabeza que dura de 1 o 2 minutos.

Flacidez: El paciente muestra un estado de flácido e inconsciente, con respiración amplia y profunda y ruidosa
Incontinencia: Durante la crisis puede haber incontinencia fecal o urinaria.
Cianosis, Apnea, Hipertensión arterial, Hipertermia y Cefalea.

MANIFESTACIONES BUCALES: El paciente en crisis presenta sialorrea y puede morderse la lengua, los labios y los carrillos. Las piezas dentarias se encuentran fuertemente ocluidas, lo cual dificulta su separación. Al finalizar la convulsión, se produce la relajación muscular y es posible separar los maxilares.

 La hiperplasia gingival es frecuente en los pacientes que utilizan dilantina en forma crónica. La lesión constituye un crecimiento descontrolado de tejido conectivo que no modifica el número de células y fibras.

¿Cómo es un ataque epiléptico? Las crisis epilépticas producen una alteración momentánea del funcionamiento cerebral, debida a la descarga súbita y desproporcionada de los impulsos eléctricos que habitualmente utilizan las células del cerebro. Esta descarga puede afectar únicamente a una parte del cerebro (crisis parciales o focales) o comprometer a todo el cerebro (crisis generalizadas).

Los síntomas que presente una persona durante una crisis epiléptica dependerán entonces de la o las zonas del cerebro que estén siendo afectadas por la descarga.

Los cuadros epilépticos no son contagiosos, no constituyen una enfermedad mental, no afectan la inteligencia y las personas que las presentan pueden llevar una vida prácticamente normal, una vez que logran controlar sus crisis con el tratamiento apropiado
Factores desencadenantes y prevención de las crisis epilépticas en la consulta de odontología:

En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de posibles factores desencadenantes de crisis epilépticas y se deben tomar todas las medidas para su manejo y prevención.

A continuación exponemos los principales factores desencadenantes de crisis epilépticas:

Ansiedad y estrés
Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual
Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril puede elevar el riesgo de desarrollar crisis epiléptica)
Privación de sueño, constituye un factor de riesgo epiléptico importante.
Consumo de alcohol.
Menstruación. Durante la menstruación se pueden desencadenar crisis epilépticas (epilepsia catamenial)
Hipoglucemia..
Deshidratación. Es otro factor que puede desencadenar crisis sobre todo en niños.
Hiperventilación, de forma mantenida puede desencadenar crisis epilépticas.
Luces intermitentes. La fotoestimulación con una determinada frecuencia de disparo puede desencadenar crisis.
Trastorno gastrointestinales puede interferir en la absorción de fármacos antiepiléptico.
Fármacos. Determinados medicamentos pueden ejercer un efecto epileptógeno, especialmente por vía intravenosa y altas dosis entre ellos antibióticos (ciprofloxacino), analgésicos narcóticos (fentanil, pentazocina, meperidina)
Reflejos específicos, existe algún tipo de crisis de carácter reflejo como las desencadenadas por la deglución, la masticación, etc., que puede presentar durante el acto de la intervención dental.
Recomendaciones antes del inicio de intervención dental: Es aconsejable realizar una breve historia clínica de las crisis al paciente o acompañante, conocer la existencia de pródromos o aura, así como posibles factores desencadenantes de las crisis y medicación antiepiléptica. Solicitar información complementaria al neurólogo que esté llevando regularmente al paciente.
Se ha de intentar evaluar aspectos generales del paciente: lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas, efectos de la medicación.

En la exploración bucal se valorará especialmente la existencia de deformidades en cavidad oral, patología en las encías (hipertrofia gingival) y condiciones higiénicas bucales.
Medidas generales:
- Posponerla si ha habido crisis recientes (minutos o horas previos), o factores desencadenantes inmediatos ya que puede existir riesgo que se presenten si el paciente tiene crisis de difícil control terapéutico.

- Evitar la administración de fármacos que pueden desarrollar crisis epilépticas, especialmente por administración intramuscular o intravenosa como analgésicos narcóticos, antibióticos, contrastes iodados acuosos, simpaticomiméticos.

- Controlar trastornos de ansiedad, se ha de evaluar la existencia de trastornos de personalidad ansiedad previos que requierean medidas terapeuticas de psicoterapia o farmacológicos.

- Consentimiento escrito de pacientes o familiares, especialmente en pacientes en situaciones críticas o con especial riesgo de crisis epilépticas a pesar de las medidas de control.

- Citarlo a primera horas de la mañana o de la jornada laboral, sin hacerle esperar excesivamente de esta forma el paciente y el propio especialista se encuentra en mejores condiciones.

- Planificación del tratamiento, se ha de procurar realizar sesiones cortas de tratamiento que eviten la ansiedad y cansancio por parte del paciente. Se ha de planificar adecuadamente cada una de las intervenciones estableciendo los tiempos y programar los tratamientos que requieren anestesia.

MEDIDAS ESPECÍFICAS:
* Uso de ansiolíticos oral o intramusculares en caso de ansiedad moderada o severa una hora antes de la intervención. Por ejemplo Diacepan 5-10 mg via oral o IM.

* Evitar sedación con óxido nitroso puede incrementar la toxicidad antiepilépticos.

* Conseguir una adecuada analgesia, la existencia de dolor puede conllevar a una situación de irritabilidad nerviosismo, hiperventilación, etc. que puedan precipitar la aparición de crisis epilépticas.

* Evitar dosis altas de anestésicos locales con vasoconstrictores.

*Controlar la inyección intravascular inadvertida de anestésico, realizar aspiración previa

Actitud ante el desencadenamiento de una crisis en el gabinete dental Medidas generales:

 - Retirar todos los instrumentos y materiales dentales. Retirar aparatos protésicos u ortodóncicos removibles.

- Colocar decúbito supino, en el sillón o en el suelo.

- Evitar que se dé golpes en la cabeza o en las extremidades.

 - Apartar objetos con los que el paciente pueda dañarse

Medidas específicas:

- Colocar una cánula o cuñas de goma en la boca. Colocar la cabeza hacia un lado. Aspirar secreciones y saliva si fuera posible. Mantener permeable la vía área
Medidas terapéuticas de una convulsión: Si las crisis se prolonga más de 5 minutos.
- Asegurar una adecuada ventilación.

- Administrar oxígeno con mascarilla.
- Administrar benzodiacepina: por vía intravenosa: diacepán 10-20 mg en adultos 0,1-0,3 mg/kg en niños o por vía rectal: diacepan (10 -20 mg).Si las crisis epilépticas persisten después de 15 minutos se deberá trasladarse al paciente a un servicio de Urgencias Hospitalaria

Medidas en la fase postcrítica de las crisis epilépticas:
- Vigilar la frecuencia respiratoria.

*Valorar el grado de vigilia y orientación.

* Administrar ( iv) 1 ampolla de glucosa al 50%.

*Administrar 100 mg de tiamina iv si alcoholismo.

* Puede revertirse efecto de diazepina con flumazenil (Anexateâ).

 *Curaciones locales si hay herida oral o lingual.

Complicaciones odontológicas en el tratamiento antiepiléptico: Varios antiepilépticos, en especial la fenitoina pueden provocar diferentes lesiones a nivel bucal: Hipertrofia gingival, Gingivitis, Periodontitis, Incremento de caries, Pérdida de piezas dentarias, Alteración funcional masticatoria.